各州（市）民政局、财政局、卫生健康委、残联：

为贯彻落实《民政部 财政部 国家卫生健康委 中国残联关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》（民发〔2017〕167号）和《民政部 财政部 国家卫生健康委 中国残联关于开展“精康融合行动”的通知》（民发〔2022〕104号）文件精神，提高精神障碍社区康复服务质量和水平，为精神障碍患者提供更加公平可及、系统连续的基本康复服务，经研究，决定在全省开展为期三年的精神障碍社区康复服务融合行动（以下简称精康融合行动），现将行动方案印发你们，请按要求抓好贯彻落实。

                                                      云南省民政厅      云南省财政厅

云南省卫生健康委     云南省残疾人联合会

                                                                                                                                                2023年8月16日

云南省“精康融合行动”实施方案

为全面落实全国“精康融合行动”要求，深化以社区融合、家庭服务、居家照料为核心的精康服务，制定本行动实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记重要指示要求，认真履行基本民生保障、基层社会治理、基本社会服务等职责，以满足人民群众日益增长的精神卫生服务需求、促进患者回归和融入社会为目标，统筹各方资源，健全完善精神卫生服务体系，优化精神障碍社区康复服务（以下简称“精康服务”）体系布局，提升服务能力和水平，增强精神障碍患者及家庭获得感、幸福感，努力为推进云南社会主义现代化建设和高质量跨越式发展营造安全、平稳、健康、有序的社会环境。

（二）基本原则。

坚持统筹规划，系统推进。政府主导，部门联动，在规划制定、政策扶持、资金投入、监督管理等方面坚持统一部署、协同推进，形成工作合力。建立跨部门、跨系统合作机制，构建分类指导、城乡统筹、上下联动、区域协同的工作格局，推动精康服务均衡发展。

坚持示范引领，全面推动。聚焦提高服务可及性、实施精准度，引导政府重视、基础扎实、机制顺畅、能力突出的地区和机构发挥引领示范作用，带动科学布局布点、夯实基础能力、增强运行效率、提升服务质量，全面扩大精康服务覆盖面，提高规范服务率，确保服务公平性。

坚持需求导向，规范服务。聚焦服务对象需求，整合运用各类康复服务资源、方法和先进康复技术，着力提升精康服务科学化、标准化、规范化发展水平，不断丰富服务项目和功能，推动形成全方位、全生命周期、全康复过程的服务模式。

坚持制度保障，持续发展。总结试点经验和基层实践创新，健全完善制度机制，引导多方资源投入和社会力量参与，充分发挥民政部门在统筹社区、社会组织、社会工作者、社区志愿者、社会慈善资源方面优势，在卫生健康部门精神卫生专业指导和残联部门组织体系的协同下，实现精康服务可持续发展。

（三）主要目标。

在已实现60%以上县区开展精康服务的基础上，到2025年，力争90%以上的县（市、区）开展精康服务，登记康复对象接受规范服务率达60%以上，基本形成布局健全合理、服务主体组成多元、服务网络全面覆盖、形式方法多样灵活、转介衔接顺畅有序、管理机制专业规范的精康服务体系。

2023年7至12月，围绕“服务覆盖年”建设目标，以现有精康服务示范机构为核心，大力培育精康服务主体，健全转介服务机制，推动使用全国精康服务国家转介信息平台（以下简称全国转介信息平台），全面完善精康服务机构和康复对象档案数据。推动全省70%以上的县（市、区）开展精康服务，登记康复对象接受规范服务率达40%以上。

2024年1至12月，围绕“提质增效年”建设目标，拓展丰富服务形式，降低康复对象疾病复发率、致残率，提高生活自理能力、就业能力，增强康复对象及照料者接受专业服务的意识和意愿，全省80%以上的县（市、区）开展精康服务，登记康复对象接受规范服务率达50%以上。

2025年1至12月，围绕“长效机制建设年”建设目标，全省精康服务体系更加完善，服务专业性、稳定性、可及性显著提升，形成良好的社会舆论环境，社会歧视现象明显减少。基本形成医院治疗—机构照护—社区康复—回归社会的治疗康复模式。全省90%以上的县（市、区）开展精康服务，登记康复对象接受规范服务率达60%以上。

二、开展六项行动

（一）全省精康服务体系建设布局优化行动。

1.统筹规划精康服务体系建设。综合运用各部门精神卫生、社会工作、社区服务、残疾人康复等相关数据和资源，以精康服务试点为基础，每个州市至少建1个具备评估转介、培训督导、服务示范等综合功能的精康服务机构，挂牌“云康爱心驿站示范点”，发挥辐射带动作用和指导功能，指导辖区各精康服务机构申报等级评定。

2.规范设立精康服务机构。各地要根据日间照料、居家支持等不同功能要求，统筹利用社会福利机构、残疾人福利中心、残疾人托养机构、城乡社区服务机构等可依托机构，按照交通便利、场所安全、转诊便捷、公用基础设施完善和有利于满足精康服务对象需求等原则，科学选定精康服务站点，挂牌“××县（市、区）××村（社区）云康爱心驿站”。推动场所面积、承载能力、功能设计、设施配置、人员配备构成等机构建设内容标准化，以及服药训练、社交能力训练、职业康复训练等购买服务内容规范化，逐步建立权责清晰、内部制度完备的运行管理机制。

3.推动城乡精康服务融合发展。拓展精神卫生医疗机构、精神卫生福利机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院等的技术支持和服务辐射范围；鼓励有条件的城市精康服务机构将服务对象范围向周边农村地区延伸；引导城市精神卫生优质服务资源通过驻点帮扶、人才培养、技术指导等方式到农村开展康复服务，提升农村地区精康服务能力和水平；支持探索和推广适合农村地区的精康服务模式，大力发展成本可负担、运营模式可持续、效果明显、方便可及的农村地区精康服务。

（二）畅通精神障碍治疗与康复双向转介行动。

1.搭建转介信息共享平台。统筹本地现有资源，以县（市、区）为单位，依托精康服务示范点建立信息共享和服务转介枢纽，推进辖区内精神卫生医疗机构和福利机构、基层医疗卫生机构、社区康复服务机构及康复对象需求信息的收集、整合、共享平台建设，并推动纳入全国精康服务国家转介信息平台，为康复对象提供及时、高效、便捷的转介服务。建立健全服务机构档案，按照“一人一卡一档”要求完善服务人员、康复服务对象信息档案，严格保护服务对象隐私，保障数据信息安全，提高精准管理水平。

2.建立转介登记机制。以专业评估和自愿申请为原则开展转介登记服务，医疗机构为符合条件的精神障碍患者及其监护人提供社区康复建议，引导患者进行社区康复。对于有意愿参与社区康复的严重精神障碍患者，经患者及监护人同意后，医疗机构通过国家严重精神障碍信息系统上传转介信息或通过信息共享平台进行信息转介。精神障碍患者及监护人也可通过医疗机构或精康服务机构的社会工作者自愿提出社区康复申请，社会工作者审核评估医疗机构的建议和患者康复需求后在全国转介信息平台登记或通过信息共享平台转介至服务机构。各类企事业单位、村（居）民委员会、社会组织和个人发现精神障碍患者有社区康复需求时，可通过上述途径提出康复登记申请。

3.完善服务转介机制。精康服务机构应及时接收、处理和回应全国转介信息平台分派、转送的转介申请。因缺少承接服务的精康服务机构或超出服务机构承接能力，需要患者等候时间超过3个月的，应在康复转介前由社会工作者再次审核申请人意愿和实际情况，并向患者说明情况。制定康复评估、服务后转介评估、知情同意、服务协议等方面的标准、程序和示范文本，规范服务转介及签约履约行为，有条件的地方可使用电子协议。开展康复服务前，精康服务机构应与康复对象及监护人签订知情同意书、服务协议等，及时组织精神科医生、护士、康复师、社会工作者等专业人员对服务对象进行综合评估，出具康复意见。服务对象离开本地的，原精康服务机构应及时通过全国转介信息平台，将服务对象信息推送至其新居住地精康服务机构。建立精神卫生医疗机构和精康服务机构绿色通道，康复对象在社区康复期间病情复发的，在所在社区（村）协助下快速通过所在精康服务机构向精神卫生医疗机构转介。

4.建立完善精康服务后转介机制。各地民政、残联等部门要多渠道整合残疾人福利性企业、职业技能培训基地、残疾人就业孵化基地资源，指导精康服务机构组织专业人员适时对服务对象的康复效果、疾病状态、生活自理能力、就业意愿和就业能力等情况开展转介评估，符合转出条件的，按照不同就业需求和劳动能力推荐就业或公益性庇护性就业、申请其他类型社区康复服务、返回社区居住等转介服务，服务后转介情况向全国转介信息平台登记结案。

（三）精康服务供给能力提升行动。

1.建立精康服务指导体系。各州市民政部门要会同卫生健康、残联等部门确立1家精康专业社工机构、1家精神卫生医疗机构、1家残疾人就业指导机构和1家残疾人托养机构，为辖区各县（市、区）精康服务机构提供社区康复服务、医疗卫生、就业指导、托养照护等技术支持。各县（市、区）要利用好城乡社区各类服务机构等场地资源，依托相关机构技术支持，发挥精神卫生福利机构、残疾人康复中心等的辐射带动作用，提高精康服务供给能力。

2.加快培育多元化市场主体。推动引入第三方评价机制，对精康服务内容及形式、服务质量、服务对象满意度、业务培训、行业标准与法规制定等开展综合评价，并明确评价结果使用办法。完善相关政策，鼓励社会力量通过公建民营、政府购买服务、政府和社会资本合作（PPP）等方式参与精康服务供给。逐步量化政府购买精康服务指标，支持提供精康服务的社会服务机构和企业规模化、特色化、专业化发展。每个州市培育至少1家以提供精康服务为主，专业化程度高、服务能力强、社会影响大的品牌化精神康复社会服务机构，逐步提升跨州市服务能力。

3.丰富精康服务内容。各地民政部门要会同相关部门规范精康服务合法的购买流程、资金使用效率、服务成效、效果及影响等，发布精神康复社会服务、社会工作服务、医疗护理等机构名单及提供的服务项目清单、服务标准等。完善服药训练、生活技能训练、社交技能训练、职业能力训练、居家康复指导等基础服务内容，鼓励精康服务机构根据儿童、青少年、老年人等不同年龄段康复对象的特殊需求和特点，设计专门的康复服务内容，提高康复服务效果。有条件的地区可探索为老残一体、一户多残、多重残疾等特殊精神障碍患者提供个性化、定制化服务，运用5G、智能机器人、虚拟现实等信息技术手段，构建工作生活服务场景，提升康复服务效果。

4.推进精康服务形式多样化。鼓励有条件的区县探索建立过渡性住宿机构、农疗站、工疗站、精神康复综合服务中心、康复会所等多样化的精康服务机构，根据康复对象个性需求和实际情况，有针对性地提供日间训练和职业康复服务、过渡性住宿服务、居家支持和家庭支援、同伴支持、患者家属专家交流互助等多种形式的精康服务。可按精康不同服务内容、服务阶段，探索实施多机构、多场地联动运行的服务模式。发挥社会工作者等精康服务人员的创造性和自主性，大力推行个案工作、小组工作等精准康复服务形式。各地在制定机构运行和服务规范时，不得以过度标准化限制服务提供形式。

（四）高素质专业人才队伍建设行动。

1.强化专业人才队伍建设。高度重视精康服务人才作用，培育壮大精神卫生社会工作人才队伍，动员组织社工机构、社工站、志愿服务组织拓展精康服务知识和技能，大力挖掘和引进社会工作者、精神科医师、康复师、心理治疗师、心理咨询师、公共卫生医师、护士等专业技术人才，为精康服务提供人力支持。实现承接精康服务的机构中30%以上从业人员具有精神卫生、社会工作、心理健康相关专业学历。分级分类建立精康专家指导组，广泛开展技术指导、评估督导和培训示范工作，不断提高精康服务的专业性、规范性。

2.加强从业人员督导培训。总结形成精康服务理论与实践系统化课程，明确各类专业人员在社区康复中的角色及应掌握的知识和技能。各州市要依托示范点设立精康服务培训基地，指导精康服务从业人员根据实际需要接受岗前培训、集中培训、跟踪督导培训、职业技能培训。建立培训认证制度，服务专业人员认证纳入项目验收和下年度购买服务条件，保障精康服务效果和质量。直接服务人员每年至少接受20小时的精神障碍康复专业知识培训，评估转介人员须经过精神障碍康复需求评估能力培训，保障精康服务效果和质量。推动将精康服务理念、评估和转介列入精神科医师和护士培训内容，促进精神障碍诊疗和康复服务有效衔接。

3.提高人才保障水平。根据实际建立日常岗位服务评价和激励保障制度，对满意度高、口碑较好、康复效果好的精康服务优秀人才在职称评定或技能评定上给予倾斜考虑，薪酬分配制度应体现专业服务价值激励导向。鼓励精康服务机构投保雇主责任险，为员工投保意外伤害保险、职业责任保险。构建系统、科学、有效的精康服务人才生活保障、表彰奖励等政策支持体系，进一步改善发展环境，畅通精康服务人才上行通道和横向交流渠道，提高服务工作效率和满意度，激发创新创造活力。

（五）精康服务可持续发展保障行动。

1.发挥政策引领推动作用。民政、卫生健康、残联等部门和单位通过统筹现有资源，积极支持“精康融合行动”实施，在政府购买服务、精康服务人才引进和培训、精康服务机构标准化建设等方面加大政策扶持力度。推动精康服务人才建设纳入全省精神卫生和社会工作专业人才队伍建设体系，探索建立精康服务机构人才跨区域交流机制，保障精康服务机构人才队伍的稳定性，促进社会资本与中小精康服务企业对接，落实企业税收优惠政策。支持符合条件的精康服务企业发行社会领域产业专项债券。

2.做好社会资金筹集使用。发挥第三次分配调节作用，引导鼓励爱心企业、慈善组织、基金会设立专项基金、开展公益捐赠，支持符合条件且认定为慈善组织的精康服务机构依法取得公开募捐资格，提高可持续发展能力。完善激励保障措施，落实慈善捐赠的相关优惠政策，引导社会力量、公益慈善资源支持参与提供精康服务。

3.建立可持续发展模式。整合和集中使用相关部门的资金、政策及设施等资源，确保“精康融合行动”稳妥有序推进和精康服务可持续发展。民政部门要聚焦低保、特困、低收入家庭中的服务对象，加大政府购买服务力度。逐步引导精康服务机构从输血式运营向造血式运营过渡，支持精康服务机构在基本康复服务基础上，拓展面向特殊对象的个性化有偿康复服务种类和模式。鼓励精康服务机构面向已完全康复的服务对象设立工作岗位，带动更多精神障碍患者接受精康服务。

（六）精康服务支撑体系优化行动。

1.健全服务过程监管制度。健全完善规范的服务管理、评估、记录等机制，保证服务质量和效果。建立服务记录和统计报告等运行监管制度，引导精康服务机构采取信息化、电子化方式适当记录服务过程，作为监督依据。采取“双随机、一公开”、协同监管等方式加强精康服务机构专业人才队伍稳定性、团队管理专业性、服务质量可控性、资金使用合规性等监管。通过设立监督电话、公众号等方式，为服务对象和社会公众提供监督渠道，促进精康服务机构改进服务。

2.加强服务标准和市场价格监管。加强精神卫生领域有关国家标准的实施推广，根据地方实际建立完善精康服务标准体系，鼓励各地在实践探索中先行总结出台地方性标准和规范。扶持培育精康服务行业组织，促进行业自律和组织地区间交流。规范精康服务价格秩序，实行明码标价并以适当方式向社会公开，定价既要保证精康服务机构可持续发展，也要考虑当地实际消费水平。规范精康服务协议的价格条款，对随意涨价行为加强监管。制定突发事件处置应急预案，防范消除安全风险和隐患。

3.发挥正面宣传和社区支持作用。通过社区精神卫生健康宣传教育、政策宣传、公益广告等方式，引导社区居民接纳精神障碍患者。建构社区关系网络，为精神障碍患者提供社区融入服务，推动其参加社区活动，提高社区对精神障碍者的包容度。加强县（市、区）、乡镇（街道）对城乡社区组织的指导，经常性走访了解辖区内精神障碍患者及家庭情况，帮助链接残疾人福利政策、职业康复等社会资源，改善患者家庭经济状况。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各地要建立党委领导、政府负责、部门协作、社会参与的工作机制，统筹协调解决突出问题。民政部门要推动社区、社会组织、社会工作者、社区志愿者、社会慈善资源“五社联动”支持精康服务发展，推进精神障碍治疗、康复有机衔接和转介，加强精康服务标准化体系建设，促进精康服务广泛开展。财政部门要加强资金保障，民政、卫生健康、残联等部门和单位依法对精康服务所涉及资金使用情况、政府购买精康服务社会服务机构情况进行监督管理。卫生健康部门要将精康服务纳入心理健康和精神卫生防治体系建设，提供精神卫生医疗服务和专业技术人才支持，协同民政部门建立严重精神障碍患者转介和信息共享机制。各级精神卫生防治专业机构要联动辖区精康服务机构，积极引导符合条件的精神障碍患者接受社区康复服务。残联要积极反映精神残疾人诉求，维护精神残疾人康复权益，将精康服务与残疾人康复、托养、就业等服务共同推进，对病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的精康服务对象提供就业培训指导，做好推荐就业和公益性庇护性就业转介工作。

（二）强化政策扶持。各地要做好精康服务试点和“精康融合行动”的有效衔接，试点期间的政策、资金和资源应沿用至“精康融合行动”。落实好最低生活保障、城乡居民医疗保险、困难群众医疗救助、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴、严重精神障碍患者监护职责以奖代补等政策。州市有关部门和县（市、区）要形成政策合力，有条件的州市可创新发展政策，促进“精康融合行动”实施。

（三）制定行动方案。各州市民政部门会同有关部门根据本通知精神，结合当地实际情况，按照“属地管理，分级负责”的原则，认真制定专项行动实施方案，细化职责分工、进度安排、组织保障等要求，严格按照既定时限、目标任务组织实施，高标准完成各项工作任务。各州市的“精康融合行动”推进实施方案按时报省民政厅备案。

（四）做好信息报送。各州市有关部门要建立专项行动信息报送制度。每季度至少报送1例“精康融合行动”典型经验案例或1篇工作动态信息，省级将择优发布一批 “精康融合行动”优秀案例，向国家部委推荐，树立典型，发挥辐射示范作用。各州市要于每年6月30日、12月30日前按要求报送“精康融合行动”推进情况报告（见附件）。

（五）健全监督机制。各地要推动将“精康融合行动”纳入当地年度绩效目标考核评价内容，对工作不重视、措施不力、被通报的地区和单位，采取通报、约谈、年度考核扣分等方式，严格落实奖惩机制。专项行动期间，省级相关部门适时对州市工作推进情况进行跟踪监测，采取适当方式，通报各区县“精康融合行动”进展情况。

附件：“精康融合行动”推进情况报告（模板）

附件

“精康融合行动”推进情况报告

（模板）

一、工作推进情况

（一）服务对象情况。辖区精神障碍患者  人，其中：公安登记在册严重精神障碍患者  人，卫生健康部门登记在册严重精神障碍患者  人，居家一般患者  人。居家一般患者中，登记造册并录入系统  人，其中已参加精康  人，接受规范服务率达  %，已康复回归社会  人，其中实现就业  人。半年来，新增城镇登记转介参与社区康复  人，新增农村登记转介参与社区康复  人。

（二）服务机构情况。辖区精神卫生机构有  个，其中卫生健康系统有  个，民政系统有  个，民营有  个，综合医院精神科  个，精神（心理）科门诊部（诊所）  个，参与精康融合行动的有  个。辖区专业社工机构有  个，参与精康融合行动的有  个。目前共有社区康复站点  个，半年来，新建城市社区康复站点  个，新建农村社区康复站点  个。参与康复服务的机构有  个，其中购买服务的  个。

（三）服务人员情况。辖区有精神专科医务人员  人，购买医务服务工作人员  人，购买社会工作者服务工作人员  人，购买，服务人员经培训持证上岗人数。

（四）资金投入和使用情况。本级各类资金投入  万元，已

使用  万元，上级资金支持  万元，已使用  万元。

二、存在的问题和困难

三、下一步工作计划

四、意见建议