各州（市）民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生计生委、扶贫办，镇雄县、宣威市、腾冲市民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生计生委、扶贫办：

      为认真贯彻落实民政部、财政部、人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会、中国保险监督管理委员会、国务院扶贫开发领导小组办公室等六部门《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号），结合云南实际，特制定本实施意见，请遵照执行。

一、加强保障对象衔接

（一）做好资助困难群众参加基本医疗保险工作。

1．落实民政资助参保政策。民政部门要确保对特困人员（即:城市三无人员、农村五保对象）实行全额资助，对城乡低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、25个边境县（市）以行政村为单位的边境一线农村居民，以及经批准的迪庆州除农村低保对象和特困人员外的农村居民，用中央和省级补助资金按照每人每年70元标准定额资助参保；对纳入农村低保、特困人员救助供养范围内以及居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象，按照个人缴费标准实行全额资助参保，其中，在民政医疗救助资金中定额资助70元，不足部分由优抚对象医疗补助资金中资助；对低收入医疗救助对象可以依本人申请给予适当救助。要充分发挥政府、集体、社会力量和扶贫工作帮扶机制的作用，通过采取财政助缴、挂包单位帮扶、集体资助、社会捐助等多种方式，帮助贫困人口参加城乡居民医保和大病保险。鼓励有条件的州（市）、县级财政对贫困城乡居民个人缴费部分给予补贴；鼓励集体、单位或其他社会经济组织等对困难城乡居民个人缴费给予补助参保；鼓励用人单位对其职工家属给予缴费补助。

2．实现建档立卡贫困人口资助参保全覆盖。根据省扶贫开发领导小组第五次全体会议精神，建档立卡贫困人口除已经由民政全额资助参保人员外，其余建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政全额补贴，通过盘活存量、消化结余、用好增量的方式予以落实。

对按规定纳入资助参保范围的人员，原则上在当年2月底前，采取资金划拨方式资助参保，确保人费对应、足额缴纳、不重不漏、及时参保，确保建档立卡贫困人口100%参加城乡居民医保和大病保险。继续将城乡居民医保参保纳入各级政府年度目标考核，落实相关部门和机构在城乡居民参保筹资工作的责任，充分发挥乡镇人民政府（街道办事处）、村委会（居委会）和乡村社保协管员、新农村建设工作队作用，层层传导压力，保障城乡居民参保筹资工作顺利完成。城乡居民医保经办机构要严格按照扶贫部门核定的建档立卡贫困人口信息，完成参保登记和待遇支付。要加大宣传力度，保证建档立卡贫困人口了解相关政策，主动享受待遇。

（二）拓展重特大疾病医疗救助对象范围。各地要贯彻落实《云南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度加快推进重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（云政办发〔2015〕65号），对经大病保险报销后仍有困难的低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众(含低收入老年人、未成年人、重病患者)实施重特大疾病医疗救助，并确保建档立卡贫困户全部纳入重特大疾病医疗救助，积极探索做好因病致贫家庭重病患者救助工作。省级要研究低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者的认定办法，州（市）、县级要依托社会救助家庭经济状况核对机制，准确认定救助对象，及时落实救助政策。

各地要建立健全州（市）统筹和政府主导的重特大疾病医疗救助基金，完善基金管理和运行机制，实行城乡统筹、州（市）统一的重特大疾病医疗救助标准，积极有效开展重特大疾病医疗救助。鼓励商业保险机构在承办好大病保险的基础上，积极参与重特大疾病医疗救助的经办服务。

二、加强支付政策衔接

（三）落实大病保险倾斜性支付政策。各地要全面落实建档立卡贫困人口倾斜性政策。全面实施大病集中救治一批、慢性病签约管理一批、重病兜底保障一批的“三个一批”行动，重点实施农村贫困人口大病专项救治工作，解决大病和慢性病治疗、救助问题，减少贫困存量，抑制贫困增量。城乡居民医保对建档立卡贫困人口住院报销比例提高5个百分点，政策范围内的报销比例不低于70%，在保证基本医保基金收支平衡的情况下，各统筹地区可制定进一步提高建档立卡贫困人口住院支付比例的措施，减轻个人自付负担。按不低于50%的比例降低建档立卡贫困人口大病保险起付线，大病保险年度支付限额提高50%，合理确定大病保险合规医疗费用范围，确保建档立卡贫困人口基本医保加大病保险政策范围内报销比例不低于70%；要将对困难群众的倾斜照顾措施和保障责任纳入大病保险实施方案，通过招投标等方式，依法依规在与承办机构签订的合同中予以（补充）明确。各地可在统筹考虑大病保险筹资水平、当地人均可支配收入和低保标准等基础上，进一步制定大病保险向低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入中度残疾人等困难群众（含低收入老年人、未成年人、重病患者）倾斜的具体办法。

(四)提高重特大疾病医疗救助水平。各州(市)和镇雄县、宣威市、腾冲市要在全面建立政府主导的重特大疾病医疗救助基金的基础上，完善基金管理和运行机制，实行城乡统一的重特大疾病医疗救助标准，积极有效开展重特大疾病医疗救助。各地要综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用、当地医疗救助筹资情况等因素，建立健全分类分段的梯度救助模式，科学设定救助比例和年度最高救助限额。重点救助对象救助水平要高于其他救助对象；同一类救助对象，个人自负费用数额越大，救助比例越高。积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围，原则上经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的合规医疗费用，均计入救助基数。合规医疗费用范围应参照大病保险的相关规定，并做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接。除特困人员和低保对象等重点救助对象不设重特大疾病医疗救助起付线外，其他符合条件的救助对象如建档立卡贫困户和低收入重度残疾人等困难群众（含低收入老年人、未成年人、重病患者），应降低重特大疾病医疗救助起付线。各地要积极探索实行大病按费用不按病种救助，鼓励有条件的地区对贫困对象合规医疗费用之外的自负费用按照一定比例给予救助，重特大疾病医疗救助年累计救助封顶线应不低于10万元。

（五）实行县级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费的结算机制。各地要针对低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众（含低收入老年人、未成年人、重病患者），全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费。在县级和乡镇定点医院实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”信息交换和即时结算服务，使贫困患者就医更加方便快捷，并最大限度地减轻贫困患者自负的住院治疗费用。鼓励有条件的地方建立建档立卡贫困人口在省、市级转诊转院医疗机构和异地就医先诊疗后付费的结算机制。

三、加强经办服务衔接

（六）规范医疗费用结算程序。各地要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序，准确核定结算基数，按规定结算相关费用，避免重复报销、超费用报销等情况。对于年度内单次或多次就医，费用均未达到大病保险起付线的，要在基本医疗保险报销后，按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的，应及时启动大病保险报销，并按规定对经基本医疗保险、大病保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的，要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数，其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的费用作为报销基数；原则上，医疗救助以基本医疗保险、大病保险支付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数，对照医疗救助起付线和年度最高救助限额，分类分档核算救助额度，并扣减已按次支付的医疗救助费用。

（七）加强医疗保障信息共享。各地要加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设，努力实现资源协调、信息共享、结算同步。积极提升“一站式”信息平台管理服务水平，为困难群众跨地域看病就医费用结算提供便利。州（市）民政部门已建立但属自建医疗救助“一站式”即时结算信息化平台的，要尽快实现与省级平台的有效对接，未建立医疗救助“一站式”即时结算信息化平台的州（市），2017年内要完成到乡镇的建设，更好地为救助对象提供优质高效服务。积极探索通过政府购买服务等方式，支持具备开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。

四、加强监督管理衔接

（八）强化服务运行监管。各地各相关部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理，防控不合理医疗行为和费用。民政、人力资源社会保障、卫生计生、财政、保监局等部门要协同配合，定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办（承办）机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算，严格资金管理。根据民政医疗救助基金管理规定，中央和省级下拨的民政医疗救助补助资金不得用于支付商业保险费用; 按照“谁决策谁出钱”的原则，鼓励地方政府安排资金积极探索开展大病补充商业保险。

（九）做好绩效评价工作。按照省民政厅、省财政厅《关于印发云南省城乡医疗救助工作绩效评价办法（试行）》的通知（云民社救〔2016〕17号），由省民政厅以政府购买方式聘请第三方对各州（市）、县（市、区）、乡镇（街道）医疗救助工作进行绩效评价，并将评价结果作为资金分配的重要依据。对于工作推进缓慢、政策落实不到位的地区要进行重点督导，按规定予以通报批评。

各州（市）要以提高制度可及性、精准性以及群众满意度作为出发点和落脚点，抓紧制定本地区医疗救助和大病保险制度衔接的实施方案，进一步明确工作目标、主要任务、实施步骤和保障措施，确保制度稳健运行和可持续发展。要加大政策宣传力度，积极稳妥回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造良好氛围。

                        2017年7月20日