各州（市）民政局、卫生健康委、市场监督管理局：

        为提高养老院服务质量，推广行业护理标准，提高养老护理员技能水平，推动我省养老服务行业发展再上新的台阶，结合我省实际，省民政厅、省卫生健康委、省市场监督管理局制定了《云南省养老机构照护老年人能力评估》《云南省养老机构照护老年人分级照护》《云南省养老机构照护分级照护质量评价》（试行），现印发给你们，请认真组织实施。在执行过程中遇到的问题，请及时向省民政厅反映。

附件：1.云南省养老机构照护老年人能力评估

2.云南省养老机构照护老年人分级照护

3.云南省养老机构照护分级照护质量评价

云南省民政厅

云南省卫生健康委云南

云南省市场监督管理局

 2019年9月29日

联系人及电话：

云南省民政厅    邓绍锋 0871-65739362,13669778758

云南省市场监督管理局    陈文旌 0871-63218917

云南省卫生健康委        饶  奎 0871-68108595

附件1

云南省养老机构照护

第 1 部分：老年人能力评估

云 南 省 民 政 厅

目 次

一、范围 ........................................... .... ...................2

二、规范性引用文件 .................................. ... ...................2

三、术语和定义 ...................................... .. ....................2

四、评估总则 ............................................ ...................1

五、评估要求 ........................................... ....................3

六、评估指标体系 ........................................ ...................3

七、评估方法与工具 ................................ ..... ...................6

八、评估程序与实施 ................................. .... ...................7

九、评估结果 ............................................ ...................8

十、评估报告 ........................................... ................... 10

十一、评估结果应用 ................................. ..... ....................10

十二、服务监督与改进 .............................. ...... ....................10

附录 A 老年人能力评估基本信息表 ............... ....... .................. .. 12

附录 B 老年人能力评估表 ....................... ....... ....................  14

附录 C 老年人能力评估结果等级判定标准 .......... ..... .....................  18

附录 D 养老机构老年人危险因素评估项目 ........ .. .. .. ....................  19

附录 E 老年人能力（及参数）评估报告 .................... ...................  21

云南省养老机构照护

第 1 部分：老年人能力评估

一、 范围

本标准规定了老年人能力评估工作的评估目的与原则、评估要求、评估体系、评估方法与工具、评估

程序与实施、评估结果、评估报告、评估结果应用、服务监督与改进等要求。

本标准适用于老年人能力评估工作。

二、 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

MZ/T 039 老年人能力评估

三、术语和定义

（一）能力

个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。

（二）日常生活活动

个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即完成进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的能力。

（三）精神状态

个人在认知功能、行为、情绪等方面的表现。

（四）感知觉与沟通

个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。

（五）社会参与

个体与周围人群和环境的关系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力。

（六）危险因素

泛指那些破坏环境并危及人类生活和生存的不利因素，是增加疾病或死亡发生的可能性的因素。

四、评估总则

（一） 评估目的

提供老年人养老护理服务的主要内容和要求，提供入院、住院、出院服务及照护分级的依据；提供老年人生活照护和养老服务定性、定量服务依据；提供老年人在照护服务中意外风险机率，采取防范措施的依据。

（二）评估原则

      ——尊重原则：以老年人为中心，尊重老年人权益。

  ——客观原则：操作者应客观、真实、准确地进行评估。

  ——以人为本的动态评估原则：遵循“以人为本”原则，评估包括接受服务前的初始评估、接受服务后的常规评估、状况发生变化时的即时评估、因评估结果有疑问时的复核评估。

五、评估要求

（一）评估机构要求

1评估机构应具备独立法人资格，运营满一年以上，且未发生或重大安全事故。

2 评估机构应获得云南省民政部门的资格认证或委托，至少应有5名评估员。

3 评估机构负责管理评估人员，把握评估质量。

（二）人员要求

1 评估人员应符合以下条件：

    ——诚信记录良好；

    ——具备医疗、护理、康复、社工等专业背景和资质证书；

    ——有5年及以上相关工作经历；

    ——符合其他相关要求。

2 评估员上岗前应参加专业培训，经考试合格后持证上岗。

3 应按照评估工作要求及流程开展评估工作。

4 应按照标准规定和相关方法开展评估工作。

六、评估指标体系

（一） 概述

老年人能力评估工作可从日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通和社会参与四各方面进行，四个一级指标下分设22个二级指标，具体评估指标内容见表1。

表 1 老年人能力评估内容

（二） 日常生活活动

1 进食

（1）能够独立完成使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等进食步骤的，程度等级评判为正常。

（2）能够使用餐具，但需要在切碎、搅拌等协助下才能完成进食的，程度等级评判为轻度依赖。

（3）使用餐具有困难，将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等需要帮助的，程度等级评判为中度依赖。

（4）不能自主进食，或伴有吞咽困难，使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤完全需要帮助的，程度等级评判为重度依赖。

2 洗澡及修饰

（1）能够独立完成洗澡及修饰事务的，程度等级评判为正常。

（2）修饰能独立完成，洗澡需要协助的，程度等级评判为轻度依赖。

（3）在他人协助下能完成部分修饰，洗澡需要帮助的，程度等级评判为中度依赖。

（4）洗澡、修饰完全需要帮助的，程度等级评判为重度依赖。

3 穿（脱）衣

（1）穿（脱）衣能独立完成的，程度等级评判为正常。

（2）穿（脱）衣需要他人协助，在适当的时间内完成部分穿（脱）衣的，程度等级评判为轻度依赖。

（3）在他人协助下，仍需要在较长时间内完成部分穿（脱）衣的，程度等级评判为中度依赖。

（4）穿（脱）衣完全需要帮助的，程度等级评判为重度依赖。

4 大小便控制和如厕

（1）大小便排泄正常，如厕不需要协助的，程度等级评判为正常。

（2）大小便排泄偶尔失禁，不需协助能如厕或使用便盆的，程度等级评判为轻度依赖。

（3）大小便排泄经常失禁，在很多提示和帮助下尚能如厕或使用便盆的，程度等级评判为中度依赖。

（4）大小便排泄完全失禁，如厕完全需要帮助的，程度等级评判为重度依赖。

5 移动

（1）站立、转移、行走、上下楼梯等能独立完成的，程度等级评判为正常。

（2）借助较小外力和辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等，程度等级评判为轻度依赖。

（3）动则气急喘息，借助较大外力才能完全站立、转移、行走等，不能上下楼梯的，程度等级评判为中度依赖。

（4）有下列情形之一的，程度等级评判为重度依赖：

——卧床不起；

——休息状态下时有气急喘息，难以站立；

——站立、转移、行走、上下楼梯等完全需要协助。

（三） 精神状态

 1 认知功能

    （1）对近期发生的事情记忆清晰的，程度等级评判为正常。

    （2）对近期发生的事情记忆模糊的，程度等级评判为轻度缺失。

    （3）对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分的，程度等级评判为中度缺失。

    （4）对近期发生的事情经提示也不能记起的，程度等级评判为重度缺失。

 2 行为问题

   （1）动作举止等行为表现正常的，程度等级评判为正常。

   （2）动作举止等行为表现偶尔有异常，但不影响正常生活，程度等级评判为轻度异常。

   （3）动作举止等行为表现经常有异常，影响正常生活，需要一定监护的，程度等级评判为中度异常。

   （4）动作举止等行为表现异常，严重影响正常生活，完全需要监护的，程度等级评判为重度异常。

3 抑郁症状

   （1）情绪稳定，对客观事物的主观态度体验与实际相符，能被常人理解的，程度等级评判为正常。

   （2）情绪欠稳定，但对客观事物的主观态度体验尚能被常人理解的，程度等级评判为轻度异常。

   （3）无诱因情况下清晰变化较大，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解的，程度等级评判为中度异常。

   （4）情绪喜怒无常或毫无反应，对客观事物的主观态度体验与实际不相符，不能被常人理解的，程度等级评判为重度异常。

（四） 感知觉与沟通

1 意识水平

   （1）神志清醒，对周围环境警觉正常的，程度等级评判为正常。

   （2）嗜睡，当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正常的交流或执行指令，停止刺激后又继续入睡的，程度等级评判为轻度受损。

   （3）昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答问题，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态，程度等级评判为中度受损。

   （4）昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情，处于深昏迷时对刺激无反应（若出现持续昏迷，可直接评定为重度失能）。

2 听觉

   （1）可正常交谈，能听到电视、电话、门铃等声音的，程度等级评判为正常。

   （2）在轻声说话或者说话距离超过2米时听不清的，程度等级评判为轻度受损。

   （3） 正常交流有些困难，需在安静环境下大声说话或说话很慢才能听到的，程度等级评判为中度受损。

   （4）完全听不到声音的，程度等级评判为重度受损。

3 视觉

   （1）无视力障碍，在正常情况下能安全照顾自己的，程度等级评判为正常。

   （2）轻微视力障碍，仅偶尔在特殊情况下需要照顾，其他情况下能安全照顾自己的，程度等级评判为

轻度障碍。

   （3）低视力（矫正后），在正常环境下生活需要照顾的，程度等级评判为中度障碍。

   （4）视力丧失，无法适应生活环境而完全需要照顾的，程度等级评判为重度障碍。

4 沟通交流

   （1）在交流中能够理解准确，表达清晰的，程度等级评判为正常。

   （2）在交流中经提示后能理解，给与一定时间能简单表达的，程度等级评判为轻度异常。

   （3）不能表达和理解有一定困难，需频繁重复或简化口头表达的，程度等级评判为中度异常。

   （4）不能表达和理解他人意思的，程度等级评判为重度异常。

（五）社会参与

1 生活能力

   （1）个人日常生活完全自理，同时能正常料理家务（如做饭、洗衣等）的，程度等级评判为正常。

   （2）个人日常生活基本自理，在他人协助下可做些家务，但质量欠佳的，程度等级评判为轻度受损。

   （3）个人日常生活部分自理，在督促下可洗漱，但行动迟缓的，程度等级评判为中度受损。

   （4）个人日常生活需要部分帮助或完全依赖他人帮助的，程度等级评判为重度受损。

2 工作能力

   （1）原来熟悉的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行的，程度等级评判为正常。

   （2）原来熟悉的脑力工作或体力技巧性工作有所下降，给予一定时间仍可进行的，程度等级评判为轻度缺失。

   （3）原来熟悉的脑力工作或体力技巧性工作不如以前或部分遗忘的，程度等级评判为中度缺失。

   （4）原来熟悉的脑力工作或体力技巧性工作仅保留片段或完全遗忘的，程度等级评判为重度缺失。

3 时间/空间定向

   （1）对时间、地点和空间等识别和判断能力正常的，程度等级评判为正常。

   （2）时间和方位观念有些下降，可在提示下做出正确判断的，程度等级评判为轻度缺失。

   （3）时间和空间概念较差，对稍久些的时间和空间方位判断迟缓或不准的，程度等级评判为中度缺失。

   （4）时间和空间概念很差，对时间和空间完全无法正确判断，不能单独外出的，程度等级评判为重度缺失。

4 人物定向

   （1）知道周围人们的关系，指导亲朋好友称谓的意义，可分辨陌生人的大致年龄和身份的，程度等级评判为正常。

   （2）只知道家中亲密亲人的关系，不会分别陌生人的大致年龄或称呼陌生人的，程度等级评判为轻度缺失。

   （3）只认识家中的亲人，可称呼子孙，但不能分辨其他熟人的，程度等级评判为中度缺失。

   （4）只认识保护人，其他亲人和熟人的不能分辨的，程度等级评判为重度缺失。

5 社会交往能力

   （1）能适应单纯环境，主动接触人，可正常交流和攀谈的，程度等级评判为正常。

   （2）脱离社会，可被动接触人，谈话中话少或不主动的，程度等级评判为轻度缺失。

   （3）勉强可与人交往，但谈吐内容不清，表达不恰当，容易上当受骗的，程度等级评判为中度缺失。

   （4）完全难以融入单人或多人环境，难以与人接触或互动的，程度等级评判为重度缺失。

七、评估方法与工具

（一）评估工具

为了规范评估的内容和最终结果判定，评估工具采用国际通用量表或国家行业标准规范性附录相应的评估表格等。

（二）评估注意事项

开展老年人能力评估时，应注意下列事项（包括但不限于）：

——提供适宜的环境：接待环境应安静、舒适、光线柔和、温度适宜，并注意保护老年人的隐私。

——安排充分的时间：老年人由于反应较慢，行动迟缓，思维能力下降，加之多病共患，评估时要有充足的时间与老年人及家属沟通、交流，尽量让老年人自己表述。

——选择适当的方法：观察法、检查法、实验法等对老年人综合评估，问卷填写是养老机构常用的评估方法。

——运用沟通的技巧：评估时应用通俗易懂的语言，语速缓慢，语言清晰，注意停顿和重复，并适当运用耐心倾听、触摸、拉近空间距离等沟通技巧，增进与老年人的情感交流，使收集到的信息更加完整、准确。

八、评估程序与实施

（一）评估前准备

1 评估环境应安静、整洁、光线明亮、空气清新、温度适宜，不存在让老年人身心感到不适的因素。

2 至少有3把椅子和1张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用，台阶的踏步宽度和高度应符合MZ/T 039-2013中的相关要求。

3 应提前制定评估流程和计划，并提前通知到老人及其亲属。

4 应有至少1名医护人员在场，以处理评估过程可能出现的来年人身体不适或突发疾病，确保老年人身心安全。

5 基本设备参照《医疗机构基本标准(试行)》的相关条款执行。

6 消毒与感染控制按照DB11/T 220的相关条款执行。

（二）评估实施

1 每次评估应至少有2名评估员同时进行和完成。

2 评估员通过询问被评估老年人或照顾者，填写附录 A“老年人能力评估基本信息表”。

3 评估员按照附录 B“老年人能力评估表”进行逐项评估，按要求填写每个项目的评分，并确定和填写各一级指标的分级，根据附录C“老年人能力评估结果判定卡”确定老年人能力等级。

4 对跌倒、吞咽、压疮等方面进行风险评估，按照附录D填写“洼田饮水实验（老年吞咽障碍评估）”、“老人坠床/跌倒危险因子评估表”、“Braden压疮评估量表”。

5 填写附录E“老年人能力评估报告”，告知老年人或协议人（相关人）评估结果。评估报告须经2名评估员和协议人共同签名确认。

8.2.6 老年人能力评估应为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估，接受养老服务后，如果特殊变化，

每半年定期评估一次，若出现特殊情况导致能力发生变化的，应进行即时的重新评估。

九、评估结果

（一）一级指标的分级

1 日常生活活动

通过对日常生活活动的10个二级指标评定，将其得分相加得到总分，并按表2的等级划分标准确定老年人日常生活活动的等级。

表 2 日常生活活动等级划分

2 精神状态

通过对精神状态3个二级指标评定，将其得分相加得到总分，并按表3的等级划分标准确定老年人日常生活活动的等级。

表 3 精神状态等级划分

3 感知觉与沟通

通过感知觉与沟通的4个二级指标评定，将其得分相加得到总分，并按表4的等级划分标准确定老年人日常生活活动的等级。

表 4 感知觉与沟通等级划分

4 社会参与

通过对社会参与的5个二级指标评定，将其得分相加得到总分，并按表5的等级划分标准确定老年人日

常生活活动的等级。

表 5 社会参与等级划分

（二）老年人能力等级划分

1 综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这4个一级指标的分级，将老年人能力划分为4个等级，能力等级划分标准见表6。

表 6 老年人能力等级划分

2 老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜请相关专业人员对精神状态进行进一步的专科评估。

3 对现存和潜在存在的危险因素则需进行危险因素评估。

十、评估报告

根据老年人日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与等，确定老年人能力等级报告,同时也要参考危险因素评估的结果进行预防。

十一、评估结果应用

（一）评估结果作为老年人入院、转院、制定照护计划和预防风险的依据。

（二）能力评估结果作为养老结构照护分级的重要依据。养老机构应根据老年人不同的能力分级和需求，制定相匹配的照护等级和计划，保障老年人的身心安全。

（三）风险评估结果、健康信息作为老年人风险预防的依据，在照护计划中应重点体现，将风险告知老年人及协议人（相关人），并签订风险告知书。

（四）对于出现精神异常或自杀自伤或杀人倾向的老年人，可交由医疗结构的医生评估、诊断和治疗。

十二、服务监督与改进

（一）监督与管理

1 评估机构应对评估的有效性进行监督，包括但不限于：

——评估过程的独立性；

——评估流程的规范性；

——评估方法的科学性、公正性；

——评估结论的准确性。

2 评估机构应组织人员，定期对评估质量进行抽查，被抽查人员应留下本人信息（姓名、联络电话、所属单位等），并由本人签名盖章以确认抽查结果。抽查内容包括但不限于：

——风险项目评估的准确性；

——分值计算的准确性；

——评价描述与照护等级的一致性；

——评估建议和评估结论的匹配性。

3 评估争议的处理：

——评估对象及法定监护人对首次评估或持续评估的结论有异议时，应在收到评估结论告知单之日起10个工作日内申请复核评估；

——复核评估由养老服务行政主管部门指定的评估机构实施；

——复核评估结论为本次评估的最终结论。

4 应建立老年人能力评估档案，并确保：

——评估资料装订成册并纳入老年人个人档案管理，档案保管年限宜为老人年出院后5年；

——评估资料应自己清楚，信息详细、准确；

——评估资料应被妥善保管，不得以其他目的传播或泄露老年人信息。

（二）评价与改进

1 应建立服务质量管理体系，定期进行服务质量考核和持续改进。

2 宜收集老年人意见和建议，认真处理并及时反馈。

3 应设服务质量投诉电话和意见箱，建立有效的投诉处理机制，投诉档案记录完整、规范。

附录 A

（规范性附录）

老年人能力评估基本信息表

老年人能力评估基本信息表见表A.1—A.3。

表一  评估基本信息表

表二  被评估者的基本信息表

表 A.3 信息提供者及联系人信息表

附录 B

（规范性附录）

老年人能力评估表

老年人能力评估表见表B.1—B.4。

表 B.1 日常生活活动评估表

表 B.2 精神状态评估表

表 B.3 感知觉与沟通评估表

表 B.4 社会参与评估表

附录 C

（规范性附录）

老年人能力评估结果等级判定标准

一、能力完好

   （一）老年人在日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通方面均完好，社会参与在轻度受损以下的，判定为能力完好。

二、轻度失能

   （一）老年人日常生活活动完好情况下，若精神状态或感知觉与沟通至少有一项轻度受损，或社会参与中度受损的，判定为轻度失能；

   （二）老年人日常生活活动轻度受损情况下，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项为轻度受损及以下的，判定为轻度失能。

三、中度失能：

   （一）老年人日常生活活动轻度受损情况下，精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为中度受损，或有一项为重度受损的，判定为中度失能。

   （二）老年人日常生活活动中度受损，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项为中度或轻度受损的，判定为中度失能。

四、重度失能：

   （一）日常生活活动分级为重度受损的，判定为重度失能；

   （二）日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为中度受损的，判定为重度失能；

   （三）日常生活活动分级为中度受损，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级重度受损的，判定为重度失能。

注 1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估；

注 2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：①确诊为认知障碍/痴呆；下情况之一者，在原③近30 天内发生过 2 次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）

附录 D

（资料性附录）

养老机构老年人危险因素评估项目

老年人由于生理原因，各项机能下降，活动能力逐步降低，是存在或潜在风险的高危人群，同时，入住养老机构的老年人长期远离社会，由于个体和道德上的差异，在亲情缺失、人际交往受阻时容易出现过激行为，发生冲突，这样就为养老机构入住安全留下了隐患。危险因素评估有助于提高风险防范意识，规避养老护理风险事件的发生，也能早期发现阿尔茨海默病（老年性痴呆）等。

危险因素评估还可包括对老年人入住体检报告进行评估，找出体检结论中现存和潜在的危险因素，予以告知和加以防范，并有助于个案护理计划实施。

目前养老机构常用的危险因素评估内容主要有，老年吞咽障碍评估、老人坠床/跌倒危险因子评估、压疮评估（见表D.1-C.3）。

表 D.1 洼田饮水实验（老年吞咽障碍评估）

表 D.2 老人坠床/跌倒危险因子评估表

表 D.3 Barden 压疮评估量表

附录 E

（规范性附录）

老年人能力（及参数）评估报告

老年人能力（及参数）评估报告见表E.1。

表 E.1 老年人能力（及参数）评估报告

件2

云南省养老机构照护

第2部分：老年人分级照护

云 南 省 民 政 厅

目？？次

1　范围 1

2　规范性引用文件 1

3　术语和定义 1

4　分级照护程序 1

5　照护等级确定 2

6　分级照护内容 4

7　服务质量评价 8

8　服务质量改进与提升 8

云南省养老机构照护 
第 2 部分：老年人分级照护

本标准规定了老年人分级照护工作的程序、照护等级确定、分级照护内容、服务质量评价、改进与提升等相关内容和要求。

本标准适用于老年人分级照护工作。

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

MZ/T 039 老年人能力评估

DB53/T XXX.1 云南省养老机构照护标准 第1部分：老年人能力评估

三、术语和定义

MZ/T 039界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

（一）

自理能力较好

老年人能自我照料，独立生活能力较强，对护理的需求较低或不需要护理。

（二）
    自理能力欠佳

老年人不能完全自我照料，独立生活能力较弱，需要提供基本的护理。

（三）
    自理能力较差

老年人基本不能自我照料，已缺失大部分独立生活能力，需要提供较多的护理。

（四）
    自理能力丧失

老年人不能自我照料，已丧失独立生活能力，需要提供全方位的护理。

四、分级照护程序

（一）总则

照护定级是为了能够让入住老人享受机构提供的安全、安定的生活，同时也为养老机构合理收费提供依据和基准。照护定级主要包括个案评估、制定照护级别、制定护理计划、提供服务以及监督评价等。

（二）个案评估

就是对即将入住的老人的原生环境、社会保险情况、个人身体及心理状况进行信息收集，并以此为后来的照护定级做好充分的准备。

（三）照护等级评估的确定告知

根据老年人的身体健康状况、现存与潜在危险因素、生活自理能力、年龄等信息，同时征求家属的意愿，判断出老年人的照护等级，并以书面的形式告知老人及托养人，内容应包括护理等级、收费标准等事项。

（四）制定照护计划

结合入住老年人及家属的服务要求，制定老人的服务目标，做出书面的包括服务的参与人员、服务 时间、地点、方法、预期结果以及各自责任与义务的照护计划表，并与入住老人及家属商谈确认。在制定护理目标时必须给予一定的期限，分为短期目标和长期目标，短期目标一般指2周，长期目标一般指3个月。另外如果老人或家属提出其他照护要求，则再分别依次进行评估，在原计划基础上进行相应修改。

（五）提供服务

在基本确立照护计划后，确定护理目标及建立相应的护理团队，实现信息共享以便共同进行照护。 按照前期制定的护理计划开始服务。实施步骤主要包括：

a) 养老护理员或护士与老年人及其家属对服务计划的再次确认； 

b) 为入住老年人创造一种安全舒适的氛围，其中需要考虑地点、环境、室温、设备等因素；

c) 在团队护理的过程中，注重各个工作人员的分工协作及相应的责任问题，共同完成护理计划； 

d) 在计划的实施过程中，要及时、如实、准确地记录护理计划实施情况及老年人与家属的反应，以便交接班、新人交替及今后护理工作质量的提升提供考；

e) 现场工作人员对于服务现场发生的事件应及时反馈给所在的护理团队，机构同时保持与入住老年人的家属的沟通与联系，让老年人的家属更多地了解，也增进老年人与家人的互动；

f) 制定详细、准确、可行的文字化的工作流程，以便于现场服务工作的准确开展。

（六）检查确认

护理评价人员主要通过记录表、与老年人及工作人员的交谈、观察及家属的反馈意见等途径，收集包括老年人资料完整度及对于护理服务的效度、健康目标的进展情况、家属意见、护理活动的效果及效率、护理计划的执行情况的具体资料，与服务标准进行对照检查。

（七）分析修改护理计划

将护理计划目标的有关指标与实施计划后取得的工作成绩进行比较；计划实施前与计划实施后老年人身心健康进行比较，做具体分析，找出目标实现以及有缺陷的原因。

运用以上方法和手段对护理效果做出全面的评价，同时对老年人的健康状况做出重新评估，为下一步的护理计划提供信息资源，评估接近目标的程度、结果是否满意，最后决定是否继续实施。

（一）照护级别

老年人护理等级分四个等级，分别是特级照护、三级照护、二级照护、一级照护等级。

（二）分级方法

1按照老年人能力评估 进行评定，确定老年人自理能力情况，包括生活完全自理、生活基本自理、生活不能完全自理、生活不能自理四种情况。

2依据老年人自理能力情况、病情及个性需求，确定老年人护理分级。

3养老护理人员每半年应对根据老年人自理能力情况、病情变化等进行复评，动态调整老年人的护理分级。

（三）分级依据

1特级护理

符合下列情况之一，可确定为特级护理：

a) 中风后遗症，各种慢性病后期造成严重功能障碍；

g) 长期卧床，不能自行翻身；

h) 极严重功能障碍，巴氏评分＜20 分； 

i) 大小便失禁；

j) MMSE 评分＜ 5 分，无精神症状；

k) 有鼻饲、留置尿管或其他医疗护理问题。

 2一级护理

符合下列情况之一，可确定为三级护理：

a) 各类慢性病患者，一般情况良好，无明显器官功能障碍； 

l) 年老体弱，行动不便，需使用助行器具者；

m) 严重功能障碍，巴氏评分 25 ～ 45 分； 

n) 需协助进食，协助处理大小便；

o) MMSE评分 103～ 203分，无精神症状；

p) 需要协助沐浴；

q) 需要督促、指导服药；

r) 能自我管理财务。

3二级护理

符合下列情况之一，可确定为二级护理：

a) 中度功能缺陷，巴氏评分50 ～ 70 分； 

s) MMSE评分 正常，无精神心理问题；

t) 能参加园区内一些兴趣活动和体育健身活动； 

u) 能自我管理财务。

4三级护理

符合下列情况之一，可确定为一级护理：

a) 轻度功能缺陷或完全自理，巴氏评分＞ 70 分； 

v) MMSE评分正常，无精神心理问题；

w) 能参加力所能及的工作和劳动； 

x) 经济上能自理。

六、分级照护内容

（一） 特级护理

1环境卫生

（1）每天清扫居室 1 次，每月至少1次大扫除，保持室内无四害、无蛛网。

（2）居室每天需要开窗通风至少 30 min以上，保持环境清洁，空气新鲜，无异味；通风前，帮助老年人添衣保暖。

（3）被褥每月至少要晒1次，每次至少 4小时，老人床上用品每月清洗 1 ～ 2 次。

2个人卫生

（1）每天帮助老年人做好晨晚个人卫生清洁，晨间包括口腔清洁、洗脸、洗手、梳头等；晚间包括口腔清洁、洗脸、洗手、洗脚、洗会阴部。

（2）每周为老年人洗头、洗澡、更换衣物不少于 2 次。 

（3）每月为老年人理发、剃须、修剪指甲至少 1 次。

3饮食

（1）每天早、中、晚准点为老年人配送餐饮。 

（2）为老年人做好餐前准备，如有鼻饲，应提前进行食物搅碎等特殊处理。

（3）帮助老年人进食、吃药，适时为老年人喂水。

（4）餐后及时为老人清洁整理。

4排泄

（1）协助床上大小便，为大小便失禁的老年人做到勤查看、勤换洗、勤翻身、及时更换衣被；搀扶行走不便的老人如厕，防止摔倒。

（2）观察老年人二便情况并记录，如有异常报告医生。

（3）及时清洗痰盂、便盆、助便椅等，每日消毒。

5睡眠

（1）布置睡眠环境，帮助老年人就寝，将老年人所需物品放置于随手可拿到的合适位置。

（2）对入睡困难的老年人进行安慰、鼓励，观察并记录老年人的失眠状况，处理意外情况。

（3）对易发生坠床意外者提供床栏、座椅加绳托等安全保护具，确保安全，避免发生意外事故。

6医护照料

（1）对长期卧床和坐轮椅的老年人酌情使用减压用品；每2小时更换体位1次，必要时每1小时更换1次，定时检查皮肤受压情况，若出现压疮，应进行压疮护理。

（2）观察老年人生命体征、常见老年疾病病症的变化，发现异常情况报告医生并通知家属，做好记录。

（3）每天测量血压、心率3次，必要时随时测量。

（4）观察、询问并记录老年人服药后的变化，记录病症、病情变化。

7康复护理

（1）为老年人提供移动卧位、转移、下床、搬运、坐轮椅等服务，帮助使用各种辅助器具。

（2）为老年人提供肢体康复服务，根据老年人的身体实际情况确定老年人肢体活动次数和活动时长。

（3）同老年人及其家属进行沟通，对老年人进行心理疏导。

（4）注意观察老年人心理、精神变化，出现情绪异常的，进行干预。

8值班巡视

（1）护理人员 24小时值班，及时了解老年人需求，提供所需服务。

（2）护理人员每 0.5 小时～ 1小时巡查一次。

9其他

根据服务协议，满足老年人及其家属提出的个性化护理需求。

（二） 三级护理

1环境卫生

（1）每天清扫居室 1 次，每月至少1次大扫除，保持室内无四害、无蛛网。

（2）居室每天需要开窗通风至少30 min以上，保持环境清洁，空气新鲜，无异味；通风前，做好老年人的保暖。

（3）每天整理老年人床铺，被褥每月至少要晒1次，每次至少 4 小时，老人床上用品每月清洗1～2次。

2个人卫生

（1）每天帮助老年人做好晨晚个人卫生清洁，晨间包括口腔清洁、洗脸、洗手、梳头等；晚间包括口腔清洁、洗脸、洗手、洗脚、洗会阴部。

（2）每周为老年人洗头、洗澡、更换衣物不少于2次。 

（3）每月为老年人理发、剃须、修剪指甲等不少于1次。

（4）定期检查皮肤受压的情况，预防褥疮等并发症发生。

3饮食

（1）每天早、中、晚准点为老年人配送餐饮。 

（2）协助老年人进食、吃药，适时询问老年人是否需要饮水。

（3）餐后及时为老人清洁整理。

4排泄

（1）协助老年人如厕。

（2）观察老年人排泄情况，出现异常情况应做好记录。

（3）及时清洗痰盂、便盆、助便椅等，每日消毒。

（4）帮助老年人做好便后身体清洁、洗手。

（5）及时清洗痰盂、便盆、助便椅。

5睡眠

（1）布置睡眠环境，帮助老年人就寝，将老年人所需物品放置于随手可拿到的合适位置。

（2）对入睡困难的老年人进行安慰、鼓励，观察并记录老年人的失眠状况，处理意外情况。

（3）对易发生坠床意外者提供床栏、座椅加绳托等安全保护具，确保安全，避免发生意外事故。

6医护照料

（1）协助老年人遵医嘱服药，为老年人管理药品。

（2）每天测量血压、心率2次，必要时随时测量。

（3）身体出现异常病情要及时记录。

7康复护理

（1）为老年人提供移动卧位、转移、下床、搬运、坐轮椅等服务，协助使用各种辅助器具。

（2）鼓励老年人参与院内各种娱乐康复活动，协助老年人进行肢体康复，每天进行2～3次肢体活动每次15min～20min。

（3）同老年人及其家属进行沟通，对老年人进行心理疏导。

（2） 注意观察老年人心理、精神变化，出现情绪异常的，及时干预。

8值班巡视

（1）护理人员 24小时值班，及时了解老年人需求，提供所需服务。

（2）护理人员每1小时～2小时巡查一次。

9其他

根据服务协议，满足老年人及其家属提出的个性化护理需求。

（三）二级护理

1环境卫生

（1）每天清扫居室 1 次，每月至少1次大扫除，保持室内无四害、无蛛网。

（2）居室每天需要开窗通风至少 30 min以上，保持环境清洁，空气新鲜，无异味；通风前，提醒老年人做好保暖。

（3）每天整理老年人床铺，被褥每月至少要晒1次，每次至少4小时，老人床上用品每月清洗1～2次。

2个人卫生

（1）协助老年人做好晨晚间个人卫生清洁。

（2）协助老人理发、剃须、修剪指甲，保持良好仪容仪表。

3饮食

（1）提醒、引导、协助老年人至餐厅用餐，如果老年人不适，提供送餐服务。

（2）提醒老年人按时进餐、适时饮水，观察老年人食欲状态、就餐情况，如出现异常情况应提供帮助。

4排泄

（1）指导老年人使用辅具如厕。

（2）观察老年人排泄情况，出现异常情况应做好记录。

（3）及时清洗如厕辅具。

（4）协助老年人做好便后身体清洁、洗手。

5睡眠

（1）布置睡眠环境，协助老年人按时就寝。

（2）对入睡困难的老年人进行安慰、鼓励，观察并记录老年人的失眠状况，处理意外情况。

（3）对易发生坠床意外者提供床栏、座椅加绳托等安全保护具，确保安全，避免发生意外事故。

6医护照料

（1）提醒老年人遵医嘱服药，协助老年人管理药品。

（2）每周测量血压、心率3次，根据需要随时测量。

（3）老年人身体出现异常病情要及时记录。

7康复护理

（1）协助老年人提供移动卧位、转移、下床、搬运、坐轮椅等服务，指导使用各种辅助器具。

（2）鼓励老年人参与院内各种娱乐康复活动，协助老年人进行肢体康复服务，每天进行2～3次肢体活动每次15min～20min。

（3）同老年人及其家属进行沟通，对老年人进行心理疏导。

（4）注意观察老年人心理、精神变化，出现情绪异常的，及时干预。

8值班巡视

（1）护理人员 24小时值班，及时了解老年人需求，提供所需服务。

（2）护理人员每2小时～3小时巡查一次。

9其他

根据服务协议，满足老年人及其家属提出的个性化护理需求。

（四）一级护理

1环境卫生

（1）每天清扫居室 1 次，每月至少1次大扫除，保持室内无四害、无蛛网。

（2）居室每天需要开窗通风至少 30 min以上，保持环境清洁，空气新鲜，无异味。

（3）每天整理老年人床铺，被褥每月至少要晒1次，每次至少 4小时，老人床上用品每月清洗1～2次。

2个人卫生

（1）提醒、督促老年人做好晨晚间个人卫生清洁。

（2）提供老年人理发、剃须、修剪指甲服务。

3饮食

（1）提醒、引导、协助老年人至餐厅用餐。

（2）提醒老年人按时进餐和注意饮食均衡，适时饮水。

4排泄

（1）定期询问老人排泄情况，如出现异常应进行记录。

（2）提醒老年人做好便后身体清洁、洗手。

附件3

云南省养老机构照护

第 3 部分：分级照护质量评价

云 南 省 民 政 厅

目 次

一、范围 .....................................................................2

二、规范性引用文件...................................... .. ...................2

三、术语和定义...................................... .. ................... . . .2

四、评价原则.................................... .. .................... . . . .2

五、评价指标...................................... .. .................... . . .2

（一）概述...................................... .. ................... .......2

（二）结构...................................... .. .................... ......3

（三）过程...................................... .. .................... ......3

（四）结果...................................... .. .................... ......3

六、评价方法...................................... .. ................... ..... 3.

（一）评价模型...................................... .. ....................  3

（二）评价结果...................................... .. .................... ..4

七、评价程序...................................... .. ................ ...... ..4

（一）声明评价目的...................................... .. ................ ..4

（二）声明评价影响因素.................................. .. ............... ..4

（三）描述评价级别...................................... .. ................. 4

（四）采集评价数据...................................... .. ..................4

（五）执行评价过程...................................... .. ....................4

八、评价报告...................................... .. .................... ...4

附录 A

分级照护质量评价指标体系及说明.......... ........ ........ ........ ........5

云南省养老机构照护

第 3 部分：分级照护质量评价

一、 范围

本标准规定了老年人分级照护质量评价的术语和定义、评价指标、评价方法、评价过程、评价报告等相关内容。

本标准适用于具有老年人分级照护工作的单位的分级照护质量评价活动。

二、规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

MZ/T 039 老年人能力评估

DB53/T XXXX 云南省养老机构照护 第 1 部分：老年人能力评估

DB53/T XXXX 云南省养老机构照护 第 2 部分：老年人分级照护

三、术语和定义

MZ/T 039 界定的术语和定义适用于本文件。

四、评价原则

开展分级照护质量评价时，应遵循以下原则：

——公正原则。评价人员进行评价时不应带任何形式的偏见。

——科学原则。评价的方法或方式应科学合理。

——透明原则。评价过程应透明，包括评价数据的来源、所采用的评价方法、评价指标、评价人员及资质等。

——有效原则。对评价信息严格审核，保证评价数据真实有效。评价结果应建立在充分的数据基础上，以保证形成真是可靠的评价结果。

——持续改进原则。评价指标、评价方法、评价模型应持续改进以提供客观、公正、与时俱进的评价结果。

五、评价指标

（一） 概述

根据老年人分级照护而确定的照护级别分为特级照护、三级照护、二级照护、一级照护。分级照护质量评价从结构、过程、结果三个相互作用的要素进行。根据分级照护的分级依据来确定分级照护质量评价内容，即依据各级别照护的工作性质和工作量来确定评价指标，可设为一级指标、二级指标和评价细则，并对评价指标进行百分制量化考评。分级照护质量评价指标体系及说明参见附录 A。

（二）结构

——有符合养老机构实际的分级标准；

——有分级照护服务内容及要求的公示。

（三）过程

——环境卫生；

——个人卫生；

——饮食；

——排泄；

——睡眠；

——医护照料；

——康复护理；

——值班巡视；

——其他。

（四）结果

——照护级别符合病情及自理能力；

——照护过程指标有提升；

——健康教育覆盖率 100%。

六、 评价方法

（一）评价模型

分级照护质量评价模型按式（1）计算：

                       ………………（1）

式中：

T ——分级照护质量评价总得分；

T i ——第 i 个一级指标得分。

                                      ………………（2）

式中：T_ij——第i个一级指标下的第j个二级指标得分。

（二）评价结果判定

分级照护评价采用百分制，总得分在0-100之间。评定结果分为优、良、一般和差四个等级，优表示照护质量很好，良表示照护质量较好，一般表示照护质量存在一定问题，差表示照护存在较大问题。在实施评价时，可根据考评结果，判定各级别照护质量所属的评价等级和照护质量的实际情况。

各级别对应的分值区间如表 1 所示。

表 1 分级照护质量评价结果

七、 评价程序

（一）声明评价目的

根据评价意向、用途、结果使用方等因素确定评价目的。不同的评价目的，会影响评价程序、评价精确度和结果报告形式。

（二）明确评价影响因素

本文件所开展的分级照护质量评价是以客观第三方通过科学合理的数据采集为基础进行评价的，综合考虑分级照护单位、评价人员和被照护老年人及其相关人员等的影响因素。

（三）描述评价级别

评价前应识别和描述接受评价的照护级别，包括该级别的照护内容、要求、标准等。不同的照护类别，其相应的评价指标和数据的判定会存在不同。

（四）采集评价数据

遵循真实、准确、客观的原则，采集评价指标各项数据，作为企业或第三方评价的评价输入值。

（五）执行评价过程

——根据分级照护评价指标体系及说明，对各项指标进行打分；

——依据评价方法运算各级评价指标得分，得出最终评价结果。

八、评价报告

根据评价目的，选择适当形式报告评价结果（比如企业自查、行业发布、行业及政府联合发布、第三方评价机构发布等）。评价报告宜明确陈述下列内容：

——评价对象及目的；

——评价人员的资质、立场和身份；

——被评价照护级别的界定；

——评价主要方面和具体评价指标；

——评价依据评价所采用的方法；

——评价基准日和评价报告日；

——评价数据和信息的来源；

——报告使用者或面向的读者

——评价结果；

——使用限制。

附　录　A

分级照护质量评价指标体系及说明

特级照护、三级照护、二级照护和一级照护质量评价指标体系见表A.1～A.4。

表A.1　特级照护质量评价指标体系

表A.1  （续）

表A.2　一级照护质量评价指标体系

表A.2 续

表A.3　二级照护质量评价指标体系

表A.3 续

表A.4　三级照护质量评价指标体系

_________________________________

云南省养老机构突发事件应急预案范本

    为保障xx养老机构老人的身体健康及人身安全，有效处理养老护理中心的各种突发事件，使损失降低到最低限度。现根据实际情况，特制定本预案。

一、应急小组

成立应急小组，负责处理突发性事件。

组  长：一名，由本养老院（所）最高行政负责人担任。

副组长：二至三名，由相关部门负责人担任。

组  员：由综合协调、医疗照护、后勤服务保障部门相关人员组成。

二、适用范围

本预案适用于可能发生的性质严重，产生重大影响的突发性事件。主要包括：突发性疾病、火灾、食物中毒、煤气中毒、外来暴力侵害等事件。

三、事件责任及处理程序

1、对于突发性事件，实行应急小组负责制。

2、应急小组的可以随时调集人员、物资及交通工具。

3、发生突发事件后，现场工作人员必须在第一时间内向应急小组报告，应急小组必须在最短时间内到达事发现场，组织抢救和善后处置工作。同时，应急小组应及时向市（县、区）公安、消防、市场监管、卫生、民政等相关部门报案请求援助。同时本着“先控制、后处置、救人第一、减少损失”的原则，果断处理，积极抢救，指挥现场的入住老人及工作人员离开危险区域，保护好贵重物品，维护现场秩序，做好事发现场保护工作，做好善后处理工作。

4、对缓报、瞒报、延误有效抢救时间者将予以纪律处分，造成严重后果的将移交司法机关追究其刑事责任。

四、突发性事件应急预案

1、突发疾病事件

⑴养老机构应定期组织入住老人及工作人员进行体检，并建立健康档案，随时关注入住老人的身体变化。

⑵本着预防为主的原则，做好夏季防暑降温和冬季防寒保暖工作。制定记录制度，对患病老人进行无微不至的护理，督促生病的老人吃药。

⑶老人有任何不适，（值班者是第一责任人）应及时救治，并报告应急小组，同时与其监护人联系。

⑷若病情严重，应运用急救知识，稳定患者病情，并及时拨打120。积极配合医护人员进行急救并及时通知其监护人，到医院帮助办理相关手续。

⑸如老人去世，应及时通知监护人并联系殡仪馆，随行协助办理相关手续。

⑹若情形严重，应急小组应立即向相关单位汇报。

2、火灾事件

⑴养老机构要定期检查消防设施、火险隐患情况，加强对相关人员的教育培训，防患于未然，警钟长鸣。

⑵发现火警苗头应立即呼救（值班者是第一责任人），并组织指挥现场救灾，并报告应急小组。

⑶若发现重大火警时，应立即呼救、并立即拨打119报警电话。

⑷迅速疏散入住老人及工作人员，撤离到安全区域。

⑸积极配合消防人员灭火，在进行灭火的同时，应采取有效的隔离措施，防止火势蔓延。

3、食品中毒事件

⑴加强养老机构厨房工作人员的学习培训，必须做到专业人员持证上岗。

⑵严格把关食品原料的进货渠道，做到卫生、安全、可靠。工作人员必须规范操作顺序，定期进行自查整改。

⑶发现入住老人及工作人员有类似食物中毒症状时，迅速送医院诊治，并及时通知应急小组。

⑷相关人员须做好所食品取样工作，以备卫生监督部门检验。

⑸若情形严重，应急小组应迅速向卫生防疫部门报告。

4、煤气中毒事件

⑴加强本养老院室内通风，尤其是气候异常，气压低、空气不畅时更要加强通风。

⑵值班人员要定点进行巡查尤其是夜间要检查煤气开关，发现险情及时处理，并及时通知应急小组。

⑶发现有中毒现象应立即呼救（值班者是第一责任人），打开门窗通风，并拨打或委托他人拨打120请求援助。

⑷若情形严重，应急小组应迅速向相关部门汇报。

5、外来暴力侵害事件

⑴养老院如有未经允许强行闯入者，应急小组应及时联系公安人员将闯入者驱逐出住处。

⑵发现不法分子袭击、行凶等暴力侵害时，应及时报警110、120请求援助，并与不法分子做斗争。

⑶若情形严重，应急小组应迅速向相关部门汇报。

五、突发事发生后，本护理中心立即启动应急处理程序，根据突发事件对应管理职责分工向有关部门报告，并将应急处理结果报民政部门。

六、其他突发性事件按照本预案第三条规定处理。

七、本预案从发布之日起执行。

云南省养老机构老年人医疗安全风险防范管理办法

为保障养老机构内老年患者健康，确保医务人员能及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，最大限度地减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的规范性、安全性和治疗的有效性。提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。降低风险事件的发生及机构经营管理中的风险成本。依据相关卫生管理法律法规，养老机构的实际，特制订本管理办法。

一、 医疗风险定义

    医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医方来说指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。

二、建立医疗风险评估和防范的组织机构

l.医疗风险评估和防范团队

由养老机构的医生、护士、康复治疗师、养老护理员、管理、药剂、设备管理、后勤保障、保卫等人员组成，院长是第一责任人，分管医疗的副院长是具体负责人。

2.建立医疗风险评估体系

基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择优先级的医疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范和控制措施。

二、 养老院风险防范和控制方案

处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防”

 l.通过完善的管理制度，规范医疗活动过程。

(l)完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理。

(2)实施首诊负责、完善急诊分流转诊制度，确保急诊绿色通道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医疗服务。

(3)规范药物使用流程及管理，尤其是抗菌药物的分级管理及老年人用药安全管理。

(4)完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理。

(5)落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床／跌掉风险评估、病人身份确认、高危险药品管理、危急值管理、病人安全转科转院等流程管理。

(6)落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安全。

(7)确保病人与医务人员、医务人员之间、医务人员与患者家属或监护人之间的沟通及时有效。

2.健全督导和审核制度，落实各项医疗核心制度

(1)完善医疗质量管理体系，确保医疗管理委员会质量改进体系的有效运作。

(2)完善养老院医疗质量与安全管理体系，加强部门间的有效沟通与协作。

3.健全教育与培训制度

(1)完善岗前培训、三基培训制度，对医务人员及护理员进行专业知识和技能的定期培训考核。

(2)相关部门定期组织各类讲座、培训与学习，加强医疗风险防范和控制技能的培训。

4.建立不安全事件管理体系

完善不安全事件分类定义、明确事件范围、建立应急反应程序、完善内部外部报告系统、建立负面事件应对机制以及主动减少风险的管理体系。

(1)建设鼓励上报的养老院文化，有利于事件早期发现和预防。

(2)落实不安全事件标准上报程序并及时处理，尽可能减少其对病人和医院造成的损失。

(3)对不良事件进行根本原因分析，并根据分析结果制定整改措施，同时持续监测、评估措施的有效性。

(4)对高风险的程序和流程，在回顾性分析已发生及潜在不安全事件的基础上，探寻是否存在改进流程或系统的可能性。

(5)完善医疗纠纷的应急处置，避免病人伤害及养老院损失的进一步扩大。严格落实投诉管理制度、重大医疗纠纷突发应急处置预案等。